miércoles, 16 de julio de 2008

Normas de atencion del parto

PRIMER BORRADOR DE LAS
NORMAS DE ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO – PARTO Y PUERPERIO
MSP - DIGESA




INTRODUCCIÓN

Estas normas se caracterizan por buscar servicios de calidad accesibles y eficaces en su tecnología y en la vigencia de los derechos humanos de quienes son sujetos de esta acción sanitaria y humana. El logro de las mismas se alcanzan mediante acuerdos sobre la base del más alto nivel posible de evidencia científica y en consenso entre las distintas asociaciones de profesionales implicadas en el cuidado obstétrico-perinatal.

Las normas que aquí se presentan son un documento de consenso que refleja los acuerdos alcanzados entre todos los grupos de profesionales implicados en los cuidados obstétricos-perinatales.

Las recomendaciones que surgen de estas normas están fuertemente interrelacionadas y se pueden ejecutar dentro del principio de colaboración del equipo que tiene a cargo el cuidado del trabajo de parto, parto y puerperio.

El cuidado integral de la mujer durante el nacimiento en la institución durante el trabajo de parto, parto y puerperio mejora los resultados maternos perinatales en forma significativa, por lo que se insistirá en la necesidad de que todos sean controlados y asistidos en ambientes institucionales bajo la supervisión de personal competente y entrenado. El equipo de salud será multidisciplinario y se procurará que sea capacitado en forma continua en la atención bajo los lineamientos del respeto irrestricto de los derechos sexuales y reproductivos con enfoque de género.

Bajo Riesgo
Consideramos un trabajo de parto y parto de bajo riesgo, a todo aquél que no presenta ninguna condición que aumente el riesgo de presentar un mal resultado en la mujer embarazada de término, el feto o el/la recién nacido/a. Se entiende entonces, que nos referimos a una mujer sana, que haya tenido un embarazo bien controlado que ha acontecido bajo criterios de normalidad, y que el trabajo de parto y parto se presenta bajo condiciones esperadas en tiempo y forma.

Alto Riesgo
Por el contrario, un trabajo de parto y parto de alto riesgo será aquél que presente alguna condición que eleve el riesgo de presentar un mal resultado para la mujer y/o para quien nace. A continuación se enumeran algunas condiciones a modo de ejemplo, que de ninguna manera intentan completar todas las situaciones posibles.

Portadora HBsAg
Embarazo Gemelar
Antecedente de hemorragia puerperal
Oligoamnios y Polihidramnios
Periodo expulsivo prolongado
Enfermedades hereditarias
Rotura Prematura de Membranas>12hrs
Drogadicción o alcoholismo
Baja estatura
RCIU
Fiebre
Sufrimiento fetal
Diabetes
Trombofilias
Infección urinaria
Patología mental
Macrosomía
Isoinmunización
Hemorragia
Cardiopatía
Adolescente
Macrosomía
Placenta Previa
DPPNI
Pretérmino
Cirugía uterina previa
Anemia grave/severa
Malformación fetal
Anomalías pelvianas
Líquido meconial
Corioamnionitis
Gran multiparidad
Control insuficiente gestación
Riesgo pérdida bienestar fetal
Muerte perinatal previa
Estreptococo betahemolítico (+)
Primípara > 35 años
Trabajo de parto distócico
Estados hipertensivos
Patología crónica materna


DONDE CONTROLAR UN TRABAJO DE PARTO Y ASISTIR UN PARTO
Todo trabajo de parto y parto debe ser controlado y asistido en un lugar habilitado por el M.S.P. y que cuente con la posibilidad, en caso indicado, de realizar una cesárea sin necesidad de trasladar a la mujer a otra institución. El tiempo sugerido por la OMS entre el momento de la decisión y la realización de una cesárea no debe ser mayor de 20 minutos, si así fuera necesario.

En el ámbito mundial algunos grupos han estado difundiendo a favor de la existencia de “casas de parto”, para el control y asistencia de trabajos de parto y partos de bajo riesgo, que tienen la característica de ubicarse en lugares físicos independientes de la Institución de asistencia médica. Estos lugares, según norma ministerial actual, solamente serán permitidos en el caso que cuenten con una comunicación interna que permita el traslado de la mujer a block quirúrgico.

Con respecto al parto domiciliario se respetará el derecho de la mujer a su elección, pero ésta y el personal que lo asiste serán directamente responsables en el caso de obtener un mal resultado obstétrico-perinatal que hubiese podido haberse evitado en un parto institucional.

QUIEN PUEDE CONTROLAR UN TRABAJO DE PARTO Y ASISTIR UN PARTO
El/La profesional que toma contacto por primera vez con la mujer en trabajo de parto será el/la responsable de la selección de riesgo. Esta podrá ser una Obstetra-Partera o un/a Ginecotocólogo/a.

Ambos profesionales están capacitados para controlar y asistir aquellos trabajos de parto y partos de bajo riesgo.

Siempre las Obstetras-Parteras actuarán bajo la supervisión del/de la Ginecotocólogo/a. Esta supervisión no tiene por qué ser presencial, sin embargo el/la Ginecotocólogo/a siempre deberá estar informado de las mujeres que se hayan ingresado, que se encuentren en trabajo de parto, y la evolución y resultados materno-perinatales. El/La Ginecotocólogo/a deberá estar a disposición de la Obstetra-Partera como segunda opinión y/o respaldo si esta lo solicitara.

Si durante el control del trabajo de parto o parto se detecta alguna situación que aumente el riesgo materno perinatal, y si este trabajo de parto esta siendo controlado por una Obstetra-Partera, esta informará inmediatamente a la/al Ginecotocóloga/o quien se hará cargo de la atención y podrá decidir continuar controlando el trabajo de parto o derivar a la mujer a un nivel asistencial de mayor complejidad.

Los trabajos de parto y partos de alto riesgo siempre serán controlados y asistidos por los/as Ginecotocólogas/os.

El/La Ginecotocólogo/a que tenga la responsabilidad directa del control y la asistencia del trabajo de parto y parto de alto riesgo, podrá solicitar a la Obstetra-Partera la colaboración en algún aspecto que aquél crea conveniente.

Este sistema se basa en el principio de cooperación mutua entre las/os profesionales de la obstetricia.

EQUIPO ASISTENCIAL
Para un trabajo de parto y parto de bajo riesgo, el equipo estará integrado por Ginecotocóloga/o, Obstera-Partera, Neonatólogo/a, Nurse y Enfermera/o.
En caso de ser necesario, se adicionará a esta lista toda persona o profesional cuya participación mejore la atención de la mujer y/o recién nacida/o.

En los trabajos de parto y partos de alto riesgo se incluirá el personal que se considere imprescindible para asegurar la correcta atención. De esta manera podrá integrarse a cardiólogas/os, nefrólogas/os, endocrinólogas/os, hemoterapeutas, psicólogas/os, asistentes sociales, etc.


· NORMAS DE ATENCIÓN PARA LA MUJER EN TRABAJO DE PARTO, PARTO Y PUERPERIO

OBJETIVO
El objetivo principal de estas normas es proporcionar las herramientas necesarias a los equipos de salud para asegurar que la atención de la mujer en trabajo de parto y parto se realice de la mejor forma posible.

FUNDAMENTOS
1. Se debe garantizar la continuidad del cuidado obstétrico de alta calidad y tener espacios de revisión y actualización para mejorarlo.
2. Se brindará una atención integral y calificada en todo el proceso de la gestación. Ello implica que la mujer sea valorada en aspectos físicos, psicológicos, sociales y culturales con relación al transcurso de la gestación presente. Atendida y comprendida según sus necesidades, recibiendo ella y su recién nacida/o los cuidados adecuados en el lugar en donde se realice el parto.
3. El equipo de salud debe recibir permanente capacitación sobre las actualizaciones en la atención del embarazo, trabajo de parto, parto, puerperio, amamantamiento y anticoncepción (incluyendo la post evento obstétrico) basadas en las mejores evidencias científicas.
4. Es de gran importancia el buen uso de los todos los recursos de los distintos grupos de profesionales obstétricos. La cooperación entre grupos de profesionales implicados en el cuidado obstétrico es de máxima importancia para alcanzar la máxima calidad de dicho cuidado.

ATENCIÓN CALIFICADA DURANTE EL PARTO BASADA EN DERECHOS
Una atención calificada durante el trabajo de parto, parto y puerperio debe ser un modelo Integrador del ser humano, es decir que esté centrado en la mujer que pare por la acción de las fuerzas de la naturaleza y los recursos emocionales propios de cada mujer. Si esta ha sido preparada para aceptar esta etapa de su vida como algo normal y natural, se apoyará en un entorno físico que brinda intimidad y seguridad. De gran importancia para el éxito del proceso del parto es la protección afectiva de la pareja u otro acompañante familiar, así como también de la sintonía de la mujer con el personal de salud que la asiste.

En éste tipo de parto auto-determinado, es la mujer la que lleva adelante el proceso de ayudar a nacer, el profesional de salud da seguridad y tranquilidad y no perturba el curso natural del parto, acepta y respeta que el proceso está dirigido fundamentalmente por la mujer, una manera de nacer que respeta las necesidades afectivas de la mujer y ofrece la mejor atención técnica según la evidencia científica.

Los profesionales con “expertice” en la atención del parto de bajo riesgo, son las Obstetra-Parteras y las/os Ginecotocólogas/os, que han sido capacitados y alcanzado las destrezas necesarias para brindar cuidados competentes durante el embarazo y el parto.

Estas personas calificadas deben ser capaces de control y asistencia del trabajo de parto y el parto normal, reconocer el inicio de complicaciones, realizar intervenciones esenciales y dar paso a la atención del nivel secundario o terciario. El enfoque de la atención calificada se basa en la premisa de que todas las mujeres tienen derecho a cuidados de calidad durante el trabajo de parto, parto y nacimiento.

Durante el proceso de parto normal, la mujer que pare y el equipo de salud que la asiste forman un tipo de relación interpersonal, entendiéndose por esto a que tiene que disponer de una gama de opciones para lo que está sucediendo; para lo que son necesarios dos componentes: Conciencia y Flexibilidad, los que son atributos de importancia en un proceso dinámico, intenso, con evidentes variaciones individuales y que no responde a un protocolo ajustado de acciones.

COMPETENCIAS ESENCIALES
El equipo de salud ha sido capacitado como personal calificado, para realizar intervenciones necesarias y efectivas para disminuir tanto la muerte materna y perinatal, como la morbilidad durante el embarazo, trabajo de parto, parto y el periodo de posparto inmediato. Estas intervenciones serán:

- Monitorear la salud de la mujer y del feto.
- Estado de Nutrición.
- Dar tratamiento preventivo y curativo para enfermedades presentes como anemia, hipertensión, infecciones de transmisión sexual, infecciones de las vías urinarias, etc.
- Informar y preparar a las usuarias sobre los derechos que tienen como personas además de reconocer los signos de peligro durante su gestación, orientándolas para que planifiquen su parto.
- Realizar un examen general y abdominal, determinando si la mujer está en trabajo de parto.
- Atender un parto normal y observar, monitorear y acompañar la condición física, psíquica, social de la mujer.
- Reconocer y responder a signos de alteración en el trabajo de parto y parto tanto de la mujer como del feto.
- Debe brindar los elementos básicos de los cuidados de apoyo, tales como alentar a la mujer a movilizarse, proveer líquidos y alimentos durante el trabajo de parto, y acompañarla en el proceso sin intervenciones innecesarias.

PRINCIPIOS DE LA OMS PARA EL CUIDADO PERINATAL
Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y meta-análisis de estudios controlados sugieren que se continúa practicando en el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología inapropiados, a pesar que existe aceptación generalizada acerca de principios de cuidado basados en las evidencias. Por este motivo, han sido identificados una serie de principios acerca del cuidado perinatal y se han desarrollado materiales educativos para facilitar la implementación de los mismos por parte de la Oficina Regional de la OMS en Europa.
La Oficina Regional de la OMS para Europa recientemente desarrolló un Taller de Cuidado Perinatal en el cual se propusieron 10 principios que deberían ser considerados en el cuidado perinatal en el futuro.

Los diez principios del Cuidado Perinatal y Parto normal que la OMS ha sugerido son:

1. No medicalizar, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utlizando un set mínimo de intervenciones que sean necesarias y se aplicando la menor tecnología posible.
2. Basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que incluye métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico. Este principio está dirigido a reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología sofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o superiores.
3. Dirigido por la medicina basada en la evidencia, lo que significa conocimientos avalados por la mejor evidencia científica disponible, y por estudios controlados aleatorizados cuando sea posible y apropiado.
4. Regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciarios.
5. Multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como parteras, obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores del parto y de la maternidad, y cientistas sociales y la persona que la mujer elija para acompañarla.
6. Integral y debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente un cuidado biológico.
7. Centrado en las mujeres y sus familias y debe ser dirigido hacia las necesidades de la mujer, su hijo/a y de su pareja.
8. Apropiado respetando la pluralidad y las diferentes pautas culturales para permitir y lograr sus objetivos.
9. Inclusivo con la toma de decisión de las mujeres.
10. Respetuoso de la privacidad del cuerpo, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Estos principios aseguran fuertemente la protección, la promoción y el soporte necesario para lograr un cuidado integral perinatal de la mujer y de quien nace en forma humana y efectiva.

ACCIONES BENEFICIOSAS DE ACUERDO A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Existe un cúmulo de intervenciones que han demostrado ser beneficiosas durante el trabajo de parto, por lo cual se aconsejan:

- Acompañamiento durante el trabajo de parto y parto. Pocas intervenciones han demostrado ser tan beneficiosas como el acompañamiento para brindar apoyo emocional durante el trabajo de parto y parto: reduce la duración del trabajo de parto, el dolor, el parto instrumental, Apgar bajo a los cinco minutos, experiencia negativa en cuanto al parto, y probablemente sea más importante que las condiciones edilicias.
- Posición durante el período expulsivo. Permitir que la mujer adopte la posición de su preferencia en este estadio ha demostrado que mejora el confort, disminuye las distocias, el traumatismo vagino perineal y las infecciones de piel.
- El manejo activo del alumbramiento con oxitócicos profilácticos y la controlada tracción del cordón umbilical reduce la pérdida de sangre postparto, la duración del alumbramiento, la necesidad de oxitócicos terapéuticos, pero aumenta el riesgo de hipertensión arterial y vómitos.
- Otras:
Respetar el derecho informado de la mujer en cuanto a elegir el lugar institucional para atender el nacimiento.
Respetar el derecho de la mujer a la privacidad.
Brindar a la mujer toda la información que ella desee.
Valorar el estado emocional y físico durante el trabajo de parto.
Ofrecer líquidos vía oral durante el trabajo de parto.
Utilizar oxitócicos de rutina en el alumbramiento si se percibe riesgo u ocurrencia de hemorragia.
Alentar la deambulación durante el trabajo de parto.
Permitir posiciones de su preferencia para el parto.

ACCIONES NO BENEFICIOSAS SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Por el contrario, existen algunas intervenciones que no han demostrado ser beneficiosas durante el trabajo de parto y parto, las cuales se desalientan:

- Rasurado de rutina de periné y vello pubiano.
- Uso rutinario de antiácidos, metoclopramida, citrato de sodio o cimetidina durante el trabajo de parto.
- Enema de rutina.
- No permitir a la mujer que elija la posición que desee.
- Posición supina de rutina durante el período dilatante.
- Utilizar en forma rutinaria la posición de litotomía para el período expulsivo.
- Episiotomía en forma rutinaria.
- Venoclisis de rutina.

ACCIONES DE BENEFICIO DUDOSO O NO CORROBORADO POR LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Existen conductas que no han sido evaluadas adecuadamente, como para conocer su efectividad:

- Lavado vaginal con clorexidina durante el trabajo de parto.
- Amniotomía en estadios tempranos del período dilatante.
- Prácticamente todas las maniobras que se realizan durante el trabajo de parto y parto que no han sido consideradas en los ítems anteriores.


· PREPARTO
Decimos que una mujer se encuentra en preparto cuando presenta contracciones uterinas dolorosas acompañadas o no de modificaciones cervicales que no llegan a cumplir las condiciones necesarias para realizar el diagnóstico de trabajo de parto.

Después de abrir la historia clínica de la mujer, y de informarla sobre todos aquellos aspectos que puedan interesarle, se procederá a la realización de la exploración física.

Si la mujer presenta un embarazo mal controlado, y no dispone de las rutinas obstétricas actualizadas, este será un momento adecuado para su reajuste. La paraclínica que debe tener una mujer embarazada antes del parto según las Normas de Atención a la Mujer Embarazada vigentes son:

- Grupo sanguíneo y factor Rh
- Hemograma
- Glicemia en ayunas
- VDRL, HIV y AgHB
- Ex. de Orina y Urocultivo
- Exudado vaginal y rectal para la detección del Estreptococo del grupo B
- Ecografía obstétrica

En el caso de detectar alguna anomalía, se realizarán las interconsultas pertinentes.
Es importante corroborar que la vacuna antitetánica se encuentre vigente.

CONTROLES A REALIZAR EN EL PREPARTO
Estas acciones estarán destinadas al cuidado de la mujer y del feto.

Todas las acciones realizadas en la etapa de preparto deben ser consignadas en la historia clínica y el carné perinatal, y debe entregarse a la mujer un resumen adecuado para que se lleve a su domicilio en el caso de ser dada de alta. Previamente al alta, se le dará información sobre todo aquello que pueda ser previsible que ocurra durante las próximas horas, por ejemplo orientación sobre algunos signos de alarma (genitorragia, hidrorrea, frecuencia y regularidad de contracciones, síndrome funcional hipertensivo o toxiinfeccioso, ausencia de movimientos fetales, etc.).

Cuidados de la mujer
• Determinación de las constantes vitales y el estado general de la mujer.

• Exploración de piel y mucosas (detección de anemia, ictericia, etc.)

• Exploración abdominal:
- Inspección de cicatrices previas.
- Se precisará la situación, la presentación y la posición fetal.
- Medida de la altura uterina e impresión clínica del tamaño fetal (nos puede hacer sospechar alteraciones en el crecimiento fetal, el número de fetos, la edad de gestación o alteraciones en el volumen del líquido amniótico).
- Valoración de la dinámica uterina.

• Exploración genital:
- Inspección de los genitales externos (periné y vulva).
- Inspección de los genitales internos mediante especuloscopía.
- Tacto vaginal: el tacto vaginal es útil para conocer las características del cérvix y de la pelvis y corroborar la presentación, valorar su altura e indemnidad de las membranas ovulares.

Cuidados del feto
Esta se valorará mediante la auscultación de los latidos fetales, según su frecuencia y regularidad, y en el caso de tener contracciones uterinas se controlará la frecuencia cardíaca fetal antes durante y después de aquellas. La impresión clínica del tamaño fetal y la cantidad del líquido amniótico también integran este ítem.

• Cardiotocograma basal fetal y Doppler materno feto placentario
En embarazos y prepartos de bajo riesgo no es necesario realizar un CTG o un Doppler para asegurar el estado de salud fetal.

Traslado intraútero
Es importante recordar que en aquellos casos que se indique el traslado de la mujer embarazada a un centro de nivel de atención de mayor complejidad para la asistencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los medios adecuados para la atención del recién nacido (o de la mujer), siempre que sea posible, el traslado intraútero es el mejor sistema de transporte para el recién nacido. La parturienta deberá ser trasladada en una ambulancia con tecnología acorde y acompañada por personal competente.

En el caso de que esto no sea posible y el/la recién nacido/a se encuentre en un lugar distinto a donde está la mujer, es deseable que, en el caso de transporte posnatal del recién nacido, la mujer también sea transportada tan pronto como posible en condiciones de estabilidad, con el fin de mantener la proximidad mujer-hijo.

La mujer debe saber de su proceso y consentir los tratamientos. Previo al traslado, se debe coordinar al mismo y la mujer debe ser enviada junto a un exhaustivo resumen de su historia clínica.


· TRABAJO DE PARTO

INTRODUCCIÓN
El parto normal es el conjunto de fenómenos fisiológicos que se presentan en una mujer embarazada y que tienen por objeto la expulsión, por vía vaginal, de un feto viable a término y de sus anexos. Pero, al mismo tiempo, el parto es una vivencia única en la vida de la mujer, de su pareja y del ser que nace. Es por ello que se recomienda que en las maternidades esté prevista la atención en el parto en condiciones asistenciales, posturales o ambientales que sean respetuosas y dignas con el proceso fisiológico del parto y los deseos y derechos de la mujer.

El parto es un fenómeno dinámico en el tiempo, que por motivos estrictamente descriptivos se considera subdividido en tres periodos:

• Periodo de dilatación
• Periodo de expulsión
• Periodo de alumbramiento

Consideramos que una mujer está en trabajo de parto cuando presenta 3 a 5 contracciones uterinas regulares, que en la enorme mayoría de los casos son dolorosas. Al mismo tiempo tiene que constatarse el acortamiento del cuello uterino, seguido de la dilatación de su orificio interno

En la práctica, en primíparas el parto empieza cuando la dilatación es mayor o igual de 3cm después de que el cuello uterino ya se ha borrado; y en multíparas ambas cosas acostumbran a ser simultáneas y definimos trabajo de parto cuando la dilatación es mayor o igual a los 4cm. El diagnóstico de parto se basa en la presencia de contracciones uterinas regulares que provocan la dilatación progresiva del cuello uterino.

La atención del trabajo del parto tiene como objetivo:

• Lograr un parto en óptimas condiciones, sin secuelas físicas ni psíquicas para la mujer que pueda vivirlo como momento trascendente de su vida.
• Lograr el nacimiento de un recién nacido maduro, vigoroso, con un peso adecuado para la edad gestacional, sin sufrir episodios de hipoxia o traumas vinculados al parto.
• Promover una correcta interrelación madre y recién nacido/a en los primeros minutos de vida. También con su familia y su padre si así es posible.
• Promover en el equipo de salud interviniente una sumatoria de conocimientos, aplicación de sus experticias y participación emocional del proceso que se acompaña.

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN INTRAPARTO

Primer estadio
- Uso del partograma para registrar y monitorear el progreso del trabajo de parto.
- Limitar los exámenes vaginales para evaluar el progreso realizándolos cada 2-4 horas en el período dilatante de trabajos de parto normales y cada 1 hora cuando se llegue a la línea de alerta del partograma.
- Minimizar la cantidad de intervenciones durante el trabajo de parto.
- Abandonar el uso de rasurado y enema de rutina.
- Abandonar la amniorrexis de rutina.
- Abandonar la venoclisis de rutina.
- Estimular la deambulación y verticalidad durante el trabajo de parto.
- No restringir líquidos durante el trabajo de parto, y permitir a las mujeres con trabajos de parto de bajo riesgo a ingerir comidas livianas si las necesitan.

Apoyo psicosocial. Ley N° 17386 – reglamentación 6 de marzo de 2006
- Proveer cuidado permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer sola.
- Estimular la presencia de una persona que la mujer elija para que la acompañe durante el trabajo de parto y el parto. Proveer acompañantes entrenados, en el caso de ausencia de una persona, y estimular su presencia además de la presencia de la familia, si la mujer lo requiriera.
- Respetar la privacidad de las mujeres y su dignidad en todo momento durante el embarazo, el parto y el post parto.
- Ser sensible a las necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y sus familias.


EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA MUJER Y DEL FETO AL INGRESO DEL TRABAJO DE PARTO
Hay que disponer de la historia clínica de la mujer y el carné obstétrico perinatal y completarlos y/o actualizarlos con la información proporcionada por las exploraciones que se recomiendan a continuación:

• Exploración general
- Estado de conciencia
- Frecuencia cardiaca materna
- Temperatura
- Tensión arterial
- Peso

• Exploración abdominal
- Fosas Lumbares
- Altura uterina
- Maniobras de Leopold
- Impresión clínica fetal, presentación y cantidad de líquido amniótico
- Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal

• Exploración genital
- Inspección de la vulva y periné
- Inspección profunda mediante especuloscopía
- Tacto vaginal para valorar:
- Situación, longitud, consistencia y dilatación del cuello uterino
- Presentación y, de ser posible, variedad de la presentación
- Altura de la presentación
- Integridad o no de la bolsa amniótica
- Características de la pelvis materna.

ATENCIÓN EN EL PERIODO DE DILATACIÓN
El periodo de dilatación comprende desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatación completa.

• Comprobación del bienestar, resistencia y esfuerzos de la mujer.
Este período es de gran exigencia, control y fortaleza para las mujeres. Sus propias convicciones sobre lo que está viviendo, la información que tienen o se les brinde, el deseo de parir con salud y la compañía de su familia y pareja brindan una oportunidad sumatoria de vivir el proceso que, aunque es suyo, requiere de buen trato, comprensión y servicios del equipo.

• Comprobación del bienestar fetal
El control de la salud fetal es muy importante en esta etapa del embarazo ya que la mayoría de los sufrimientos fetales agudos se producen durante el trabajo de parto y parto. Aquella se controla mediante la frecuencia cardíaca fetal (110 a 160 lpm durante el período dilatante y entre 90 a 160 lpm en el período expulsivo), y su modificación con las contracciones uterinas (DIPS I, II y variables).

El registro de la FCF puede hacerse de manera intermitente mediante estetoscopio de Pinard o Doptone, o continua mediante registro gráfico electrónico.

Si el control es intermitente, como mínimo es necesario:
• Con estetoscopio o Doptone, control cada 30 minutos hasta los 4cm de dilatación, cada 15 minutos hasta dilatación completa, y de ahí hasta el parto cada 5 minutos.
• Con registro electrónico se sugieren ventanas de 20-30 minutos cada hora para que la mujer pueda deambular.

Es preciso recordar que los estudios no han podido demostrar que el registro electrónico sea mejor desde el punto de vista de los resultados perinatales, que el registro mediante estetoscopio de Pinard, cuando este se realiza con la periodicidad que hemos relatado.

Cuando se detectan alteraciones de la FCF o cuando el trabajo de parto es de riesgo, el control tiene que ser electrónico y continuo (de tener períodos largos de normalidad creemos adecuado realizar pequeñas interrupciones para que la mujer pueda desplazarse). Aquellas instituciones que tengan este tipo de tecnología, deberán controlar el estado de salud fetal mediante pH de cuero cabelludo o STAN.

PREPARATIVOS PARA EL PARTO DURANTE EL PERIODO DE DILATACIÓN

Asepsia
Una correcta asepsia disminuye la posibilidad de infecciones perinatales y puerperales. No es necesario el lavado vaginal con suero o antisépticos, la correcta higiene se logra disminuyendo el número de tactos vaginales al mínimo imprescindible y la utilización de guantes adecuados. Con respecto a estos, si las membranas se encuentran indemnes se pueden utilizar guantes de higiene, si están rotas se utilizarán estériles. El parto debe asistirse con guantes estériles y material estéril. Previo al mismo se realiza una desinfección locorregional con soluciones Iodadas, Rocal, Clorhexidina, etc.

Rasurado vulvo perineal
La medicina basada en la evidencia no ha podido demostrar que mediante el rasurado de rutina se disminuyan las infecciones, por lo que esta práctica se desaconseja. En el caso que esté indicado realizar una episiotomía, pueden recortarse los vellos con tijera en la zona afectada. Cuando tenga que realizarse una cesárea sólo será preciso recortar con tijera la zona suprapúbica donde se practicará la incisión.

Enema
La medicina basada en la evidencia no ha encontrado ningún beneficio con esta maniobra, por lo que se desaconseja. Se aconseja solicitarle a la mujer que evacue en forma natural en las primeras etapas del trabajo de parto. Si esto no es posible y cuando se realiza el primer tacto vaginal a la mujer se comprueba que el recto está ocupado, podrá indicarse el enema evacuador.

Venoclisis
En trabajos de parto de bajo riesgo no es necesario tener una vía cateterizada para administrar fármacos o hidratación. En aquellas condiciones, esta maniobra se realizará solamente si existieran inconvenientes para la rápida cateterización en una potencial situación de urgencia (capital venoso de mala calidad). Los trabajos de parto y partos de alto riesgo siempre necesitarán de una vía venosa cateterizada.

Alimentación
Es recomendable asegurar un aporte hídrico y calórico adecuado durante el proceso del parto, si la mujer así lo solicita. Generalmente puede mantenerse la hidratación oral y la alimentación con alimentos livianos (yogurt, helados, gelatina, flan, caldos, etc.).

Estado afectivo de la mujer
Es importante estar atentos del estado anímico-emocional y la comodidad de la mujer. Esto se facilita haciendo vivir el proceso del parto de una manera natural, promoviendo:

· que adopte la posición que ella desee,
· la deambulación,
· el acompañamiento por la persona que ella considere (y si no tiene acompañante la institución debería poder proveerle uno),
· la disminución del intervencionismo,
· la continuidad de la atención por personal calificado,
· la realización de clases de preparación para el parto.

CONTROLES DE LA PROGRESIÓN DE LA DILATACIÓN

Tactos vaginales
El concepto que deseamos transmitir es que los tactos vaginales se restringirán al mínimo imprescindible que permita valorar con seguridad la progresión del parto. Como mínimo son necesarias una exploración al ingreso, una después de que se haya roto la bolsa amniótica y otra con el deseo de pujo. Quedará a la discreción y experiencia del profesional actuante la frecuencia que crea conveniente.

En cada tacto vaginal hay que valorar:

• El cérvix (consistencia, posición, longitud y dilatación)
• La presentación (actitud, posición, variedad y altura)
• Indemnidad de la bolsa amniótica

El resultado de esta exploración debe ser trasladado al partograma, para corroborar la progresión normal del trabajo de parto.

Contracciones uterinas
Las contracciones uterinas durante el trabajo de parto suelen ser dolorosas, con una duración de 60 segundos aproximadamente, y con una frecuencia de 3 a 5 cada diez minutos. Es importante constatar que exista un lapso de tiempo entre las contracciones con tono uterino normal. Estas características permiten la progresión del parto sin efectos adversos en la mujer o en el feto ni recién nacida/o.

Controles vitales de la mujer
Control regular de conciencia, temperatura, pulso y tensión arterial (TA). El pulso y la TA tienen que medirse en periodos intercontráctiles.

ROTURA DE LA BOLSA AMNIÓTICA

Amniorrexis espontánea
La rotura de la bolsa amniótica suele ocurrir en cualquier momento del trabajo de parto, más frecuentemente luego de alcanzada la dilatación completa. Después de producida es conveniente hacer un tacto vaginal para valorar la dilatación cervical, la altura de la presentación y para comprobar que no se haya producido un prolapso de cordón umbilical o procidencia de miembros. También es importante corroborar la frecuencia cardíaca fetal para descartar compresiones funiculares u otras situaciones que se pueden representar en esta variable. La presencia de meconio espeso (tipo puré de arvejas) obliga a reevaluar el bienestar fetal. En presentaciones podálicas no tiene el mismo significado, ya que la compresión del abdomen fetal durante el encajamiento produce meconio de manera casi constante, pero de todas formas hay que estar atento a la FCF.

Amniotomía electiva
La amniotomía electiva no se aconseja a realizarse de rutina. Debe considerarse como una medida para acelerar el parto en ciertos casos de distocia de la dinámica uterina (estimula la frecuencia y la coordinación de las contracciones uterinas y facilita el descenso de la presentación), cuando quiere hacerse un registro cardiotocográfico interno o cuando se necesita conocer la calidad del líquido amniótico.

El momento ideal para practicarla es con la presentación encajada en la pelvis, con el fin de evitar un prolapso del cordón o procidencia de miembros. Deberá utilizarse instrumental estéril (amniótomo), no reutilizable.

INDUCCIÓN O CONDUCCIÓN FARMACOLÓGICA DEL TRABAJO DE PARTO
El progreso del trabajo de parto debe ser controlado mediante el partograma. Si aquél evoluciona con normalidad no tiene que administrarse oxitocina ya que su utilización no está exenta de riesgos. De necesitarse indicar oxitocina, este trabajo de parto será diagnosticado en forma inmediata como de alto riesgo y su control estará a cargo del/de la Ginecotocólogo/a. La indicación más frecuente de esta droga es cuando existe distocia de la dinámica uterina que no permite el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación, o cuando se debe inducir el trabajo de parto ya que no ha comenzado el mismo en forma natural.

La administración de oxitocina siempre se hará por vía endovenosa y en perfusión continua con bomba de infusión, de manera que pueda ser suspendida de forma inmediata en cualquier momento y que la posibilidad de disparos del goteo sea mínima. Si no se dispone de bomba de infusión, algún integrante del equipo de salud deberá permanecer en forma continua al lado de la mujer. Se diluirá una ampolla de 5 UI en 500cc de suero glucosado al 5%, y se comenzará a 12ml/h. Posteriormente se duplicará la dosis cada 20 minutos hasta alcanzar la actividad uterina deseada (existen otras formas de aumentar la dosis).

Otra forma de inducción del trabajo de parto, fundamentalmente cuando el cuello uterino no se encuentra maduro, es mediante la colocación intravaginal de Prostaglandinas. En Uruguay no se dispone de presentaciones ginecológicas, pero se suele usar el Misoprostol® o Cytotec®. La dosis aconsejada para el embarazo de término son de 25mcg intravaginal (1/4 de pastilla) que se puede repetir a las 4 hrs.

En el caso de cesárea previa, la utilización de prostaglandinas está contraindicada, y el uso de oxitocina se aconseja solamente con índices de Bishop >6 con consentimiento informado.

ANALGOANESTESIA INTRAPARTO
La mujer en proceso de parto suele padecer dolor producido por las contracciones del parto y la dilatación del canal de parto. Este padecimiento generalmente se ve muy disminuido si la mujer ha recibido educación para el parto, y es atendida por parte del equipo de salud bajo la modalidad que hemos relatado en esta norma.

Es importante utilizar diferentes técnicas desde el principio del trabajo de parto, intentando no iniciarlas cuando el dolor ya es excesivamente intenso y el estado de ansiedad de la mujer y sus acompañantes sea incontrolable. En todos los casos se procurará la colaboración activa de la mujer y de la pareja y/o otras personas que participan en el parto.

Métodos no farmacológicos para reducir el dolor
Existen diferentes técnicas que pueden aplicarse durante el parto con el fin de disminuir la percepción dolorosa:

• Estimulación cutánea
El masaje superficial abdominal o dorsal, la presión/masaje y la aplicación superficial de calor o frío suele disminuir la intensidad del dolor haciéndola tolerable y disminuyendo la ansiedad.

• Distracción
Conversar y deambular durante el trabajo de parto, tener una ventana para mirar el exterior, mirar TV o escuchar música, son estímulos sensoriales que permiten que la mujer esté menos pendiente del dolor de las contracciones.

• Relajación
Un ambiente relajado, acogedor y técnicas respiratorias y posturales de relajación permiten una disminución de la tensión muscular y mental. También la visualización de imágenes mentales permite controlar el dolor.

Métodos analgésicos farmacológicos
Al momento actual todos los fármacos analgésicos de utilización endovenosa (Demerol®, Dioxadol®, Morfina, etc.) han demostrado asociarse con peores resultados perinatales, por lo cual se desaconsejan.

Actualmente, las técnicas espinales, y más concretamente la peridural y la técnica combinada intra/peridural son de preferencia. Su seguridad (materna y fetal) y efectividad, como así también los estudios de satisfacción del paciente, han demostrado su utilidad. Esta técnica estará a cargo del médico anestesista. En general, resulta recomendable iniciar la analgesia peridural cuando la mujer lo pide, entre los 2 y los 5 cm de dilatación, cuando el trabajo de parto está bien constituido.

La complicación más frecuente de la anestesia espinal es la cefalea postpunción dural (CPPD), que resulta de perforar la duramadre, y suele ceder con analgésicos reposo en cama horizontal e hidratación. Las dos complicaciones más graves, el hematoma y el absceso peridural, son de muy rara aparición, siempre que se respeten las contraindicaciones de la técnica (trastornos de la coagulación y sepsis, entre otros), y que la aplicación tenga lugar en condiciones de máxima esterilidad.

La técnica suele provocar una vasodilatación generalizada vagal, por lo que previo a su realización es recomendable realizar una generosa hidratación de la mujer para prevenir la hipotensión y sufrimiento fetal secundario a la baja presión arterial.


ATENCIÓN EN EL PERIODO EXPULSIVO

El periodo expulsivo comienza con la dilatación completa y finaliza con el nacimiento del feto. La duración de este periodo es controversial, pero parecería existir inclinación a considerar normal hasta 2 horas en primíparas y hasta 1 hora en multíparas. A partir de este tiempo se hará diagnóstico de periodo expulsivo prolongado y la atención deberá ser realizada por el/la Ginecotocólogo/a.

Es necesario tener en cuenta que este diagnóstico no es indicación de una actitud intervencionista. Si la dinámica uterina es correcta y la tolerancia fetal es buena, se podrá ser tolerante, sobre todo con anestesia peridural que suele enlentecer estas etapas del trabajo de parto.

Es recomendable que, si ella lo desea, este período sea realizado con deambulación, y que adopte durante las contracciones la posición que le de mayor conformidad.

CONTROL DEL ESTADO DE SALUD FETAL DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO
Son discutibles los patrones de FCF durante el período expulsivo, que hacen diagnóstico de sufrimiento fetal. Generalmente se aceptan como normales los valores entre 90 y 160 lpm.

Aquellos trabajos de parto de bajo riesgo no necesitan ser monitorizados electrónicamente en forma continua, ya que esta modalidad no ha demostrado ser más efectiva que la auscultación con estetoscopio de Pinard en forma intermitente.

EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA MUJER DURANTE EL PERIODO DE EXPULSIÓN

Exploraciones generales
Son las mismas pautas que durante el periodo de dilatación, además de los signos vitales habituales (presión sanguínea, pulso y temperatura). Si la vejiga se encuentra distendida y la mujer no puede orinar espontáneamente, es aconsejable realizar una cateterización vesical ya que puede actuar como tumor previo.

Control de la progresión del periodo expulsivo
Se controlarán las contracciones uterinas y el descenso de la presentación. En los casos en que la bolsa amniótica esté íntegra, y no progrese el periodo de expulsión, se realizará una amniotomía, valorando el color del líquido amniótico. Si la progresión del expulsivo es adecuada, se respetará la indemnidad de la bolsa amniótica.

ASISTENCIA DEL PARTO ESPONTÁNEO

Equipamiento necesario
• Cama o silla de partos
• Mesa lateral auxiliar con instrumental estéril disponible:
- Valvas
- Pinza de cordón, brazaletes y etiquetas de identificación
- Tijeras
- Pinzas de Kocher
- Pinza de disección
- Pinzas de Förster
- Portaagujas, material de sutura (agujas, hilo absorbible)
- Gasas y compresas
- Jeringa y aguja para infiltración con anestésico local
- Iodofón
- Recipiente con solución para higiene
• Equipo mínimo preparado para la reanimación de la mujer y del recién nacido, para el caso de que surja esta necesidad.
• Mesa de reanimación para el recién nacido, con el material necesario para reanimación neonatal avanzada, en la sala de partos.
• Toma de oxígeno.
• Sistema de aspiración y aire comprimido.
• Equipamiento de anestesia adecuado y disponibilidad de anestesista.

La preparación
La sala donde se realizará el parto tendría que tener una temperatura en torno a 24ºC y una higiene adecuada. Aunque en un parto normal no es necesaria la asepsia quirúrgica estricta, el personal deberá mantener la higiene y asepsia.

La posición
Es importante respetar el derecho de la mujer de adoptar la posición que considere más cómoda dentro de las posibilidades de cada centro. Las posiciones más naturales, semisentada, sentada, en cuclillas, deberían ser posibles de ofrecer.

• La posición de litotomía con las piernas elevadas podría ser la más cómoda para el profesional que atiende el parto, pero no necesariamente sea la más fisiológica para este acto.

• La posición de semilitotomía, o semisentada, parecería ser más fisiológica que la anterior. En esta posición la mujer está incorporada y descansa la espalda en unas almohadas especiales (Cuña de Crawford).

Los pujos
Cuando la presentación fetal se apoya sobre los músculos del periné, se desarrolla el reflejo del pujo. Si la mujer no ha recibido preparación para el parto, es conveniente que se le explique la mejor forma de aprovecharlos. En los casos que haya recibido anestesia peridural, que puede anular este reflejo, es necesario dirigir el pujo para mejorar su efectividad.

La maniobra de Kristeller no encuentra justificación en ninguna oportunidad.

La episiotomía
La episiotomía es una incisión quirúrgica vulvo vagino perineal que tiene la intención de ampliar el orificio de salida fetal y así evitar la producción de desgarros. Generalmente se realiza en la modalidad media lateral derecha a partir de la horquilla vulvar. La mayoría de las veces no es necesaria su realización, y la episiotomía de rutina no tiene sostén en la medicina basada en la evidencia. En el caso de estar indicada, la incisión tiene que hacerse cuando la presentación abomba en la vulva, y aprovechando el acmé de la contracción. Previamente se debe realizar analgesia loco-regional (se infiltra la zona de incisión con una ampolla de clorhidrato de lidocaína al 1% aspirando frecuentemente para evitar estar en vena, y se espera 5 minutos para esperar a que haga efecto), tan pequeña y poco lesiva como sea posible.

• Indicaciones de la episiotomía
- En los casos de riesgo de desgarro de 2º ó 3er grado.
- Necesidad de acelerar el parto por riesgo de pérdida del bienestar fetal.
- Parto instrumental.
- Parto en Podálica.

Uso restrictivo de la episiotomía
La medicina basada en la evidencia ha demostrado que el uso restrictivo de la episiotomía debe ser la conducta aconsejada durante el período expulsivo de la mayoría de los partos. La incidencia de desgarros vagino-perineales de 3er grado y dolor son similares en ambas conductas. Tampoco se han encontrado diferencias en la aparición posterior de trastornos del suelo pélvico ni incontinencia urinaria.

La única desventaja demostrada en el uso restrictivo de la episiotomía es el aumento de laceraciones en la zona vulvar anterior, sin embargo la mayoría de ellas no necesitan sutura y el sangrado cesa con la compresión.

Técnica para evitar la episiotomía:

• Mujer que haya recibido clases de preparación para el parto, con su periné trabajado, ejercicios de Kegel.
• Protección del periné durante el pujo, que debe ser lento y controlado.
• Postura vertical en el periodo expulsivo.

Sutura de la episiotomía: si ha sido necesaria realizarla, colocar una compresa tipo ratona en fondo vaginal para una correcta visualización y luego de ubicar la comisura superior proceder a efectuar la sutura. Preferir material reabsorbible y suturar cada plano por separado.

Asistencia del recién nacido
Este ítem está siendo elaborado por los Programas Nacionales de Salud de la Niñez y Salud de la Mujer y Género. Aún no contamos con una versión borrador, la misma les será comunicada una vez finalizada.

· ALUMBRAMIENTO
El periodo de alumbramiento, o tercer periodo del parto, corresponde al desprendimiento y expulsión de la placenta y membranas ovulares. Este período, generalmente menospreciado por muchas/os colegas, corresponde a uno de los momentos de mayor gravedad potencial del embarazo.

Las principales complicaciones que podemos observar en este período son:

• Retención de placenta o de restos placentarios.
• Traumatismos del canal del parto.
• Atonía uterina.
• Problemas causados por ciertos anestésicos (halogenados) y otros medicamentos uterorrelajantes.
• Hemorragia por problemas de coagulación.
• Rotura uterina.
• Inversión uterina.

PINZAMIENTO Y SECCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL
Luego del nacimiento del feto el profesional actuante procederá al clampeo y sección del cordón umbilical, lo cual puede realizarse de diferentes maneras:

• Clampeo y sección precoz del cordón umbilical: es la técnica clásica y más empleada en la cual el clampeo y sección se realiza inmediatamente luego del nacimiento.

• Clampeo y sección tardía: cuando el cordón deja de latir. Esta técnica se debe realizar cuando no existe depresión neonatal ni otro problema médico que así lo justifique. Tendría a favor que es un mecanismo más natural y por lo tanto fisiológico, en el cual se produciría una “transfusión sanguínea” al recién nacido que ayudaría a prevenir la anemia infantil.
Técnica: Una vez producido el nacimiento del/de la recién nacido/a se lo coloca sobre el pecho materno, y se controla el latido del cordón umbilical al tomarlo con la mano. Cuando este deja de latir (pueden pasar varios minutos para ello) se clampea y secciona el cordón.

ASISTENCIA EN EL ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento puede ser:

• Alumbramiento espontáneo o fisiológico
• Alumbramiento manual
• Alumbramiento dirigido

Alumbramiento pasivo, espontáneo o fisiológico
La expulsión de la placenta suele producirse en forma normal antes de los 30 minutos del nacimiento. Cuando esta se desprende, se observa la salida de sangre oscura incoagulable que sale por la vulva y cesa espontáneamente. La pérdida hemática no suele superar los 500 ml. Una vez que la placenta se encuentra en la vagina, traccionando suavemente del cordón umbilical y solicitándole a la mujer a que haga un esfuerzo que aumente la presión abdominal, se ayuda a la expulsión de los anexos ovulares. Traccionando en forma helicoidal a los anexos, las membranas ovulares se desprenden por su propio peso con mayor facilidad y en forma más completa. Inmediatamente después, comprobaremos que el útero esté bien contraído (globo de seguridad de Pinard), si el útero no se contrae realizaremos masaje uterino a través del abdomen hasta que se contraiga.

Alumbramiento activo o dirigido
El alumbramiento activo se realiza administrando una ampolla de 5UI de oxitocina vía intramuscular en el deltoides en el momento que se desprende el hombro anterior, o acelerando el goteo de oxitocina si la misma ya se estaba utilizando. Existe evidencia científica de que la profilaxis con oxitócicos reduce la pérdida hemática posparto, y por ende la anemia materna.

Alumbramiento manual
Si la placenta no se desprende en forma espontánea luego de treinta minutos de producido el nacimiento, se realiza diagnóstico de placenta retenida y en el caso de que así no haya sido, el/la ginecólogo/a se hará cargo de la atención de la mujer. Como primera medida hay que registrar las constantes vitales de la mujer y colocar una vía venosa periférica (en el caso de no tenerla) y se procederá a realizar un masaje uterino vía abdominal y ligera tracción del cordón umbilical. Si estas maniobras no son efectivas, se procederá a realizar el alumbramiento manual en block quirúrgico y bajo anestesia. Previo iniciar la maniobra se aconseja indicar antibióticoterapia profiláctica, y posteriormente a la extracción se indicarán uterotónicos. Comprobar que la placenta se encuentra completa, y si existen dudas se procederá a realizar un legrado evacuador complementario de preferencia aspirativo. La placenta deberá ser enviada a estudio anátomo-patológico.

Revisión del canal del parto
Esta maniobra se debe realizar siempre que se observe sangrado de características mayores a las normales, o en los casos de parto instrumental. En los casos de cicatriz uterina anterior, no es necesario corroborar la indemnidad de la cicatriz luego del parto, salvo en el caso de que el sangrado sea excesivo.

En el caso de haberse practicado una episiotomía, el canal se debe revisar antes de la episiorrafia. Y en los casos que no se logre una buena exposición se utilizarán valvas ginecológicas. Para una correcta exposición no debe dudarse el traslado de la mujer a block quirúrgico y sedarla bajo control de anestesista.

Los desgarros de Ier. grado (mucosos) generalmente no necesitan ser suturados, salvo que el sangrado no se cohiba pese a la compresión.

ANTICONCEPCIÓN POST EVENTO OBSTÉTRICO
Existe la posibilidad de inserción de DIU, inmediatamente después de producido el alumbramiento. La técnica es de fácil realización y de seguridad comprobada (no aumenta la tasa de infecciones y el rechazo es menor del 15%). Colocándose el DIU entre el dedo índice y mayor, se coloca el DIU en la cavidad uterina manualmente, de tal forma que los hilos del DIU queden por encima del OI del cuello uterino. A los 30 días se realiza un control, y se procede a cortar los hilos del DIU a nivel del OE del cuello uterino.

Aquellas mujeres que deseen esterilización definitiva y que tengan problemas con la continuidad de sus controles, se aconseja a practicar la ligadura tubárica previo al alta. Esta podrá realizarse en block quirúrgico y bajo control de anestesista, mediante una pequeña incisión mediana infraumbilical a la altura del fondo uterino.


· PUEPERIO
El puerperio es el periodo que va desde el alumbramiento hasta que la mayoría de las modificaciones producidas por el embarazo vuelven a su estado preconcepcional. Arbitrariamente se ha puesto una duración de 40 días. Este período es de suma importancia y de gravedad potencial: mueren más mujeres por las complicaciones de este período que por las que ocurren durante los períodos anteriores.

Desde un punto de vista clínico podemos distinguir entre:

• Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas posteriores al parto.
• Puerperio precoz: comprende los primeros 10 días después del parto.
• Puerperio tardío: corresponde desde los 10 días después del parto hasta los 42 días.
• Puerperio alejado: a partir de los 42 días hasta los 60 (la versión 10 de la Clasificación Internacional de Enfermedades -CIE10- lo ha alargado hasta los 364 días cumplidos).

En estas normas desarrollaremos el puerperio inmediato.

PUERPERIO INMEDIATO
Luego del parto la parturienta siente una sensación de alivio y bienestar. Dependiendo de lo largo del período dilatante y lo traumático del parto, podrá sentir dolores que suelen calmar con analgésicos comunes y antiinflamatorios.

No es rara la aparición de escalofríos (palidez cutáneo-mucosa acompañada de chuchos de frío y castañeteo de dientes), sin ninguna connotación patológica.

En los dos o tres primeros días del puerperio puede haber una verdadera poliuria, sobre todo en las mujeres que tenían edemas. Las anomalías en el funcionamiento vesical son frecuentes pudiéndose observar retención aguda de orina o incontinencia urinaria que suelen desaparecer en los primeros días.

Conducta
Control estricto en las primeras dos horas de la pérdida sanguínea, pulso, tensión arterial y la persistencia del globo de seguridad de Pinard (útero bien contraído que llega a ser leñoso con los entuertos, inmediatamente por debajo del ombligo). Si el útero está blando y con contornos poco nítidos se puede realizar maniobras de expresión para expulsar la sangre y coágulos, y colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio a la vez que se indican uterotónicos. El masaje continuo del útero es inútil y puede llegar a ser nocivo.

Luego de estas dos horas se controlará diariamente hasta el alta los signos vitales: temperatura, pulso y tensión arterial, controlando la involución uterina y las características de los loquios. En el caso de habérsela realizado se debe observar al menos una vez antes del alta la episiorrafia. Todos estos datos deben ser consignados en el módulo Puerperio de la Historia Clínica Perinatal.

Se vigilará desde un comienzo la diuresis espontánea y las deposiciones, estas ocurren habitualmente al tercer día y se ven facilitadas con una profusa hidratación, alimentos y deambulación. El útero subinvoluciona a razón de 2cm por día.

Los loquios son una eliminación líquida que sale por la vulva, formada por la sangre que mana de la herida placentaria y de las excoriaciones de la caduca, cuello y vagina, a la que se agrega el líquido de exudación de dichas lesiones, y las células de descamación de todo el trayecto genital. Los loquios van disminuyendo progresivamente. En las primeras 48 horas después del parto su aspecto y color sanguinolento. Recién al tercer día se vuelven serosanguinolentos, a la semana son serosos y suelen desaparecer a los 15 días. El olor de los loquios recuerda al de la esperma. Los loquios sospechosos son turbios, achocolatados, purulentos y/o fétidos.

Cuando el útero es sensible, es siempre anormal. Un útero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimitar, que no se contrae al excitarlo y que es más voluminoso de lo que corresponde debe ser considerado como patológico.

La puérpera deberá deambular tan pronto pueda en las primeras 24 horas. La región perineal deberá higienizarse con un simple lavado externo, con agua hervida y jabón neutro, una vez al día. Al agua se le puede agregar alguna solución desinfectante, aunque esto no es necesario. Las duchas vaginales no son útiles ni beneficiosas. La episiorrafia debe mantenerse seca y limpia.

Para la higiene corporal se procederá al baño de ducha y se evitará el de inmersión. Las relaciones sexuales no es conveniente reiniciarlas antes de la 3ª semana, luego de desaparecidos los loquios.

• Control de las mamas y apoyo de la lactancia materna
Se vigilará el estado de turgencia de las mamas, la secreción de calostro y de leche, la ausencia de signos inflamatorios y presencia de grietas en el pezón. La ducha diaria es suficiente para la higiene de las mamas. No se recomienda limpiar los restos de leche porque hidratan la aréola y previenen la formación de grietas.

• Incompatibilidad de grupo sanguíneo mujer-recién nacido
Se administrará una dosis estándar (300 μg) de gamaglobulina anti-D a todas las puérperas Rh negativas Coombs indirecto negativo, que tengan un recién nacido Rh positivo y test de Coombs directo negativo para el factor D, de preferencia dentro de las primeras 72 horas del posparto. Existe evidencia científica que sostiene que luego de las 72 horas la efectividad va disminuyendo, pero de no haberse administrado indicarla aunque se haya pasado de este lapso.

• Valoración del estado emocional
La mujer después del parto pasa normalmente por una serie de cambios psicológicos y emocionales relacionados con el cansancio físico, el nuevo rol de mujer, molestias puerperales, etc. Hay que identificar el estado emocional y dar apoyo profesional cuando se requiera.

Promover el contacto mujer – hijo y el amamantamiento
• Seguir las guías de la Iniciativa del Hospital Amigo del Niño para la alimentación infantil: incentivar la exclusividad del amamantamiento a demanda desde el nacimiento y evite cualquier suplemento para el recién nacida/o que contenga agua, glucosa, o sustitutos de leche materna.
• Ofrecer el alojamiento conjunto para todas las mujeres y recién nacida/os las 24 horas del día.
• Incentivar el contacto piel a piel durante la estadía postparto en el hospital.
• Permitir la libre visita de los miembros de la familia que la mujer elija durante el postparto.
• Es ideal ofrecer comodidades para que un miembro de la familia pueda acompañar a la mujer durante la noche.

Informe de alta de la mujer
Toda puérpera tiene que disponer de un informe de alta en que consten sus datos administrativos, fecha de ingreso, parto y alta, y los datos básicos de las características de su embarazo, parto, recién nacido, lactancia y puerperio hospitalario. Tendrán que constar los diagnósticos y procedimientos utilizados, así como las recomendaciones y los tratamientos prescritos. Se hará constar la fecha en que tiene que acudir a su revisión puerperal y el lugar donde se llevará a cabo. Hay que anotar los datos en el carnet de la embarazada.

• Utilizar un criterio flexible en cuanto al momento del alta: permitir que la mujeres juzguen cuando es el momento para volver a su hogar. Un tiempo prudencial para un parto normal son las 48 a 72 hrs.
• Asegurarse que exista una situación familiar adecuada y sostenedora luego del alta, si ésta no existiera realizar los arreglos necesarios para un seguimiento intensivo.
• Facilitar contactos en la comunidad y fuentes de soporte local para todas las mujeres.
• Incorporar las percepciones de las mujeres y sus parejas acerca de los cuidados, como parte de un procedimiento estándar para el cuidado efectivo y apropiado.
• Evacuar todas las dudas que la mujer y su pareja presenten.
• Informar sobre síntomas y signos de sospecha de complicaciones, y alentar la consulta precoz ante su aparición.
• Profusa información sobre planificación familiar y sexualidad.


· MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESÁREAS

• Procurar que todas las mujeres embarazadas reciban clases de preparación para el parto.
• Procurar que todas aquellas mujeres que lo soliciten reciban analgesia del parto.
• Restringir al máximo las indicaciones combinadas de cesárea (p. ej., primípara, diabética gestacional y RPM).
• Evaluar y discutir los casos de las indicaciones del día anterior (o periodo determinado) entre los facultativos del servicio de obstetricia.
• Evitar los ingresos hospitalarios en la fase latente del parto, si no hay otra indicación.
• Para diagnosticar “trabajo de parto detenido”, en cada una de sus fases, recomendamos la aplicación estricta de las definiciones de duración de cada etapa.
• Ser prudente al diagnosticar desproporción pelvicefálica antes de la dilatación completa.
• Limitar la inducción del parto a los casos estrictamente indicados, evitando al máximo las inducciones poco justificadas.
• Si se indica inducción y el índice de Bishop es menor de 6, utilizar maduración cervical con prostaglandinas.
• Si se indica inducción y el índice de Bishop es mayor o igual a 6, decolar membranas previamente y no diagnosticar fallo de la inducción o trabajo de parto detenido si no se han roto las membranas ovulares.

Parto vaginal después de una Cesárea anterior
Se recomienda el intento de parto vaginal después de una cesárea anterior segmentaria transversa, ya que se considera que es una conducta obstétrica correcta si se cumplen las condiciones que se exponen a continuación:

• Gestación única en presentación cefálica
• Peso fetal estimado inferior a 4.000 g
• Cicatriz uterina previa segmentaria transversa
• Pelvis viable
• Ausencia de otras cicatrices uterinas o de antecedentes de rotura uterina
• Consentimiento de la gestante
• Disponibilidad de asistencia obstétrica contínua
• Posibilidad de realizar anestesia y cesárea urgente

En todos los casos, la valoración tiene que ser individual y tiene que haber un consentimiento informado de la mujer. La decisión final tiene que ser tomada conjuntamente por la gestante y el médico, después de analizar los beneficios y riesgos de la vía vaginal y de la cesárea.

Estos trabajos de parto son de alto riesgo, y deben ser conducidos por el/la Ginecólogo/a y con monitorización electrónica continua de la FCF.

La inducción con oxitocina de estos partos es aún más controversial. Parecería que su indicación solamente tendría algún lugar en índices de Bishop mayor o igual a seis. El uso de prostaglandinas está prohibido en cualquier circunstancia.

Presentación de nalgas
La medicina basada en la evidencia aconseja intentar la versión externa en las gestantes con feto en presentación podálica, ya que el mencionado procedimiento se considera un procedimiento aceptablemente eficaz, sobre todo si se hace con administración de fármacos tocolíticos.